Modulo Autodichiarazione COVID 19

BIMBI SPERDUTI SAN PROSPERO ASSOCIAZIONE SPORTIVA DILETTANTISTICA Via San Geminiano 1/D, San Prospero (MO) 41030 codice fiscale : 03807650365 / partita IVA: 03869280366 bimbisperdutiasd@hotmail.com

AUTODICHIARAZIONE COVID 19

I campi marcati con (*) sono obbligatori.
Il/la sottoscritto/a (genitore/tutore legale dell'atleta in caso di minore):
Cognome*

Nome*
Nato/a*
il*
Residente in*
Via e n.*
Nella sua qualità di* (*)
(*) specificare : es. Atleta Tecnico, Insegnante, Allenatore, Operatore, Collaboratore.

DICHIARA

che non ha avuto diagnosi accertata di infezione da Covid-19 e che negli ultimi 14 giorni, inoltre:

• è stato in contatto stretto con persone affette da Covid-19? SINO
• è stato in contatto stretto con casi sospetti o ad alto rischio? SINO
• è stato in contatto stretto con familiari di casi sospetti? SINO
• ha avuto nelle ultime due settimane sintomi riferibili all’infezione da Covid-19 (tra i quali temperatura corporea superiore a 37,5°C, tosse, stanchezza, difficoltà respiratoria, dolori muscolari, diarrea, alterazioni di gusto e olfatto)? SINO
• manifesta attualmente sintomi riferibili all’infezione da Covid-19 (tra i quali temperatura corporea superiore a 37,5°C, tosse, stanchezza, difficoltà respiratoria, dolori muscolari, diarrea, alterazioni di gusto e olfatto). SINO

• Dichiara di impegnarsi a comunicare prima di ogni ingresso nel sito sportivo eventuali variazioni di quanto sopra dichiarato, compreso l’insorgenza di sintomi riferibili all’infezione da Covid-19, tra i quali temperatura corporea (che andrà preventivamente rilevata) superiore a 37,5°C, tosse, stanchezza, difficoltà respiratoria, dolori muscolari, diarrea, alterazioni di gusto e olfatto.

Il/la sottoscritto/a attesta sotto la propria responsabilità che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero consapevole delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all’interno della struttura sportiva ed alla pratica di attività sportive agonistiche (art. 46 D.P.R. n. 445/2000).

Autorizza, inoltre BIMBI SPERDUTI ASD (indicare la denominazione dell’associazione/società sportiva) al trattamento dei dati particolari relativi allo stato di salute contenuti in questo modulo ed alla sua conservazione ai sensi del Reg. Eu 2016/679 e della normativa nazionale vigente.

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